Questo post è stato aggiornato di recente il 25 luglio, 2023
Panoramica
Artrite reumatoide (RA) è un infiammatoria dolore malattia che causa, gonfiore, rigidezza, e la perdita della funzione articolare.
Essa si verifica quando il sistema immunitario, solitamente incaricato di difendere l'organismo da agenti stranieri, trasforma le armi contro le membrane che rivestono le superfici articolari.
Il corso di dolori articolari reumatoide varia da dolce a estremo. Nella maggior parte dei casi, la malattia è cronica; questo è, dura a lungo, praticamente tutta la vita.
In molti soggetti periodi di malattia relativamente mite sono interrotti da episodi o fiammate di peggioramento. In altri, i sintomi sono costanti.
Artrite o osteoartrite?
Artrite e artrosi sono condizioni che colpiscono le articolazioni e sia rientrano nella categoria delle malattie reumatiche; i sintomi sono parzialmente sovrapposti,
- Dolore.
- Rigidità.
- limitazione del movimento.
Ma le cause sottostanti le due patologie sono molto diversi.
Il dolore alle articolazioni è un disturbo di fuoco del sistema immunitario che può verificarsi a qualsiasi età; artrosi è invece una malattia degenerativa tipico della seconda metà della vita.
Ci sono numerose forme di artrite, Compreso
- artrite gottosa (gotta).
- Artrite settica.
- L'artrite psoriasica.
- artrite reattiva.
Ad ogni modo, in questo articolo, ci concentreremo su artrite reumatoide.
Quali sono i sintomi di artrite reumatoide?
Indicazioni crescono spesso in modo continuo più di un po 'di tempo; però, alcuni casi possono progredire rapidamente nel corso giorni.
Gli effetti collaterali fondamentali del dolore da artrite reumatoide sono
- paining.
- il gonfiore
- Rigidità articolare.
Esso può anche causare sintomi più generali e infiammazione di altre parti del corpo.
I sintomi variano da soggetto a soggetto. Vanno e vengono e possono cambiare nel corso del tempo. Ci possono essere episodi acuti quando le condizioni si deteriorano, ed i sintomi sono più intensi.
I sintomi nelle articolazioni
L'artrite reumatoide colpisce soprattutto le articolazioni. Può causare problemi in ogni comune, anche se spesso le prime ad essere colpite sono le piccole articolazioni delle mani e dei piedi.
Tipicamente, la malattia colpisce le articolazioni simmetricamente (entrambe le parti, con la stessa intensità e allo stesso tempo), anche se questo non è sempre il caso.
I principali sintomi delle articolazioni sono:
- Dolore: dolori articolari associati con l'artrite reumatoide è tipicamente descritto come lancinante e acuta. Spesso, è più intensa al mattino e dopo un periodo di inattività.
- rigidezza: Articolazioni colpite da artrite reumatoide possono essere rigide. Per esempio, quando le mani sono interessati, può non essere possibile piegare completamente le dita o chiudere il lato in un pugno. Come dolori articolari, rigidità è generalmente più grave al mattino o dopo inattività. La rigidità mattutina associata a un'altra forma di artrite, osteoartrite, scompare in genere circa mezz'ora dopo il risveglio, mentre quello legato alla artrite reumatoide di solito dura più a lungo.
- Gonfiore, calore, e arrossamento: L'articolare superfici interessate da artrite reumatoide si infiammano, provocando così il gonfiamento del giunto, che diventa caldo e doloroso al tatto. In alcuni soggetti, il gonfiore assume un carattere difficile, con conseguente cosiddetti noduli reumatoidi, formazioni che si sviluppano sotto la pelle intorno alle articolazioni malate.
altri sintomi
In aggiunta ai problemi comuni, alcuni pazienti con artrite reumatoide esperienza sintomi più generali, ad esempio:
- Stanchezza e mancanza di energia.
- Temperatura.
- Sudorazione eccessiva.
- Perdita di appetito.
- Perdita di peso.
L'infiammazione associata con l'artrite reumatoide a volte può causare problemi in altre parti del corpo:
- Occhi asciutti, se gli occhi sono colpiti.
- Dolore al petto, per il coinvolgimento del cuore o dei polmoni.
I sintomi ei segni di artrite reumatoide sono caratteristici:
- dolorante, caldo, e gonfiore delle articolazioni.
- La simmetria avverrà articolazioni colpite.
- coinvolgimento frequente del polso e le ossa delle dita ottenere più vicino alla mano.
- la partecipazione occasionale da diverse articolazioni, per esempio, il collo, le spalle, gomiti, fianchi, ginocchia, parte inferiore delle gambe, e piedi.
- Fatica, episodi febbrili, e la perdita di energia potrebbe essere visto su un corpo.
- il dolore e la rigidità di mattina o dopo il riposo prolungata della durata di più di 30 minuti.
- I sintomi possono persistere per diversi anni.
- La variabilità dei sintomi tra i soggetti delicati può essere visto.
Questa malattia ha diverse caratteristiche che lo distinguono da altri tipi di artrite, per esempio:
- Tipicamente simmetricamente manifesta sé, se colpisce un lato l'altro è interessata anche.
- L'articolazione del polso può essere attaccato e quelli delle dita più vicine alla mano.
- Si può influenzare diversi pezzi del corpo ad eccezione di le articolazioni.
- Anche, Coloro che soffrono di questa malattia può segnalare la stanchezza.
- febbre occasionale e una perdita di energia è la caratteristica primaria di artrite reumatoide.
Quali sono le cause di artrite reumatoide?
Reumatoide dolori articolari è principalmente una malattia delle articolazioni; essa colpisce circa 400 mille pazienti in Italia, circa 1 nel 200 le persone con la più alta prevalenza nella popolazione femminile (il rapporto per gli uomini è 4 per 1).
Il giunto è il punto in cui due o più ossa entrano in contatto.
Con poche eccezioni (per esempio, il cranio e del bacino), i giunti sono fatti per consentire movimenti tra le ossa e di assorbire gli shock causati da azioni come camminare o ripetitivi gesti.
Le estremità di un osso sono ricoperte da un tessuto chiamato legamento resistente e versatile.
Il giunto è circondato da un contenitore che garantisce protezione e sostegno.
La capsula articolare è allineato con un tipo di tessuto, sinovia, che secerne il liquido sinoviale, una sostanza trasparente che lubrifica e nutre la cartilagine e ossa all'interno della capsula.
Come molte altre malattie reumatiche, RA è una malattia autoimmune; ha origine dizione dal fatto che il soggetto del sistema immunitario, in condizioni ragionevoli per difendere il corpo contro le infezioni e malattie, attacca i suoi tessuti articolari per ragioni sconosciute.
i leucociti (globuli bianchi), che sono l'espressione cellulare del sistema immunitario, raggiungere la membrana sinoviale e causa l'infiammazione (sinovite), che si manifesta con
- Calore.
- Rossore.
- Gonfiore.
- Dolore
La sintomatologia tipica di artrite reumatoide.
Durante il processo infiammatorio, sinovia, sottile in condizioni normali, addensa e fa sì che il giunto a gonfiarsi, rendendola morbida e talvolta caldo al tatto.
Come i progressi della malattia, l'infiammata invade sinovia e distrugge la cartilagine e ossa all'interno dell'articolazione.
L'apparato portante e stabilizzatrice del giunto, quindi che circonda i muscoli, legamenti e tendini, indebolisce e non è mai di nuovo pronto a soddisfare la sua capacità.
Questi effetti determinano il dolore e il danno articolare, spesso visto in artrite reumatoide.
Coloro che studiano l'artrite reumatoide attualmente credono che danno osseo inizia durante il primo o il secondo anno di malattia, che è uno dei motivi per cui la diagnosi precoce e il trattamento sono così importanti.
I fattori di rischio di artrite reumatoide
Le ragioni per cui nell'artrite reumatoide, il sistema immunitario attacca i suoi tessuti non sono del tutto chiare, ma negli ultimi anni, la ricerca scientifica ha cominciato a mettere insieme i fattori coinvolti.
Genetico (ereditario) fattori: E 'stato scoperto che alcuni geni, noti per il loro ruolo nel sistema immunitario, sono associati con la tendenza a sviluppare l'artrite reumatoide.
Per geni correlati, la frequenza di singoli “rischioso” geni è solo leggermente più significativo nei soggetti con artrite reumatoide rispetto ai controlli sani.
In altre parole, individualmente, un gene in sé porta solo una parte relativamente piccola del rischio di malattia.
Alcuni individui con questi geni non sviluppano mai la malattia.
Queste osservazioni suggeriscono che sebbene genetica gioca un ruolo essenziale nel determinare il possibile sviluppo della malattia, non è l'unico fattore coinvolto.
Anziché, ci sono molti geni coinvolti nel determinare se una persona svilupperà la malattia e la sua gravità.
Fattori ambientali: Molti ricercatori ritengono che ci deve essere un trigger per attivare la malattia nelle persone geneticamente predisposti ad artrite reumatoide. Sono stati proposti vari fattori, ma un agente specifico non è stato identificato.
Altro: Alcuni pensano che i fattori ormonali entrano in gioco, e questa ipotesi deriva dalla constatazione che:
- Le donne sono più a rischio rispetto agli uomini.
- La malattia può migliorare durante la gravidanza e poi diventare di nuovo acuta.
- L'allattamento al seno può anche peggiorare la malattia.
- L'uso di farmaci contraccettivi può aumentare il rischio di sviluppare la malattia.
Questo sembra indicare che gli ormoni, o l'eventuale mancanza o variazione di alcuni, possono favorire la progressione della malattia nelle persone geneticamente predisposte, esposti a fattori ambientali.
Anche se non ci sono certezze assolute, una cosa è certa: l'artrite reumatoide è il risultato dell'interazione di diversi fattori.
Quali potrebbero essere le complicazioni di reumatoide artrite?
L'evoluzione dell'artrite reumatoide varia da soggetto a soggetto. Alcuni pazienti hanno forme lievi o moderate, con periodi di deterioramento, o esacerbazioni, e periodi in cui sono meglio, remissioni.
Altri sono affetti da gravi forme di malattia, quasi sempre attiva; Artrite dura per diversi anni o una vita e provoca gravi danni alle articolazioni e disabilità.
Anche se l'artrite reumatoide è principalmente una patologia articolare, i suoi effetti non sono fisici solo. Molti soggetti incontrano problemi come:
- Depressione.
- Ansia.
- La lente di impotenza.
- Bassa autostima.
La malattia può colpire qualsiasi componente della vita di una persona, dal lavoro alla vita familiare. Può, allo stesso modo, intrusione con le gioie ei doveri della vita familiare e di pianificazione ostacolare rispetto alla procreazione.
per fortuna, attuali strategie di trattamento permettono molte persone con la malattia di condurre una vita attiva e produttiva.
Queste strategie includono antidolorifici e terapie che rallentano il danno articolare, un equilibrio tra riposo e di esercizio, e programmi di istruzione e di sostegno ai pazienti.
In anni recenti, la ricerca ha fornito nuove chiavi per comprendere la malattia e ha aumentato le possibilità di trovare modi sempre migliori per trattare la condizione a breve.
Alcuni individui con artrite reumatoide hanno anche sintomi non-articolari. Molti pazienti sviluppano anemia o produzione di globuli rossi ridotta. Meno frequentemente, malati hanno dolore al collo e gli occhi asciutti e la bocca. Finalmente, in alcuni pazienti, osserviamo:
- Sindrome del tunnel carpale.
- diffuse infiammazione, che può influenzare.
- polmoni (con tosse, mancanza di respiro).
- Cuore (pericardite).
- occhi (Sindrome di Sjogren).
- Vasi sanguigni (vasculite).
- Malattia cardiovascolare (diabete, alta pressione sanguigna, sindrome metabolica, aterosclerosi).
Diagnosi
L'artrite reumatoide può essere difficile da diagnosticare nelle sue fasi iniziali per diversi motivi.
- Non esiste un unico esame per la malattia.
- I sintomi differiscono, a partire da un paziente poi sulla successiva e può essere più intenso in alcuni soggetti; possono essere indistinguibili da quelle di altri tipi di artrite e malattie articolari.
- Esso può, perciò, richiedere un certo tempo per escludere altre condizioni.
- Finalmente, l'intera gamma di sintomi sviluppa gradualmente; nelle prime fasi della malattia, i sintomi possono essere modesti.
- Di conseguenza, il medico si avvale di una varietà di approcci diagnostici per identificare la malattia e di escludere altri disturbi.
Storia di artrite reumatoide
Il medico inizia chiedendo al paziente per una descrizione dei sintomi, su come e quando si verificheranno, e il loro corso nel tempo.
Il medico inoltre ricostruire le del paziente e parenti’ storia medica generale, anche indagando su eventuali terapie in corso.
Accuratamente rispondere a queste domande aiuta a diagnosticare e inquadrare l'impatto della malattia sulla vita del soggetto.
L'esame fisico di artrite reumatoide
Il medico esamina i riflessi e la salute generale del soggetto, tra cui la forza muscolare. Essa controllerà le articolazioni sintomatiche e osservare come il paziente può camminare, piegarsi, e condurre le attività quotidiane.
Essa esaminerà anche la pelle per eruzioni e sarà auscultare il torace in caso di infiammazione polmonare.
Test di laboratorio
I vari test di laboratorio esistono per confermare la diagnosi di artrite reumatoide. I più comuni sono:
- Fattore reumatoide (Test Reuma):
Si tratta di un anticorpo presente nel sangue della maggior parte delle persone con artrite reumatoide (l'anticorpo è una proteina specifica prodotta dal sistema immunitario, normalmente per combattere le sostanze estranee). Non tutti i temi sono positivi per questo test, e alcune persone positive non svilupperanno mai la malattia. Il fattore reumatoide può anche essere decisivo in altre condizioni; però, un fattore reumatoide positivo in un soggetto con sintomi compatibili con l'artrite reumatoide può essere utile per confermare l'analisi. inoltre, elevate quantità di fattore reumatoide sono legati alla sempre più gravi forme di artrite reumatoide. - Gli anticorpi anti-CCP:
Questo esame del sangue rileva gli anticorpi anti-citrullina (anti-CCP). E 'positiva in molti soggetti con AR; può essere positivi anche molti anni prima che la malattia si sviluppa. Usato in combinazione con il fattore reumatoide, dà risultati preziosi per la diagnosi. - altri esami:
Altri test di laboratorio standard, come conta dei leucociti, conta ematica per l'anemia (frequente nei soggetti affetti), tasso di eritro-sedimentazione (ESR) e la proteina C-reattiva (PCR), indicativo di processi infiammatori in corso sono ausili valido sia nel fare la diagnosi e nel monitoraggio della malattia e la risposta alla terapia anti-infiammatoria.
raggi X
Radiografie sono utili per valutare il grado di distruzione articolare.
Essi non hanno alcun impiego nelle prime fasi dell'artrite reumatoide, quando il danno osseo non è evidente; però, essi possono essere utilizzati per escludere altre cause di dolore alle articolazioni. Successivamente, diventano rilevanti per monitorare la progressione della malattia.
Quali potrebbero essere le prevenzioni per paziente affetto da artrite reumatoide?
Ci sono vari approcci terapeutici per l'artrite reumatoide. Essi sono utilizzati in molteplici combinazioni e in diversi momenti della malattia e sono scelti in base alla situazione del singolo paziente.
Indipendentemente dal trattamento identificato, però, lo scopo è sempre lo stesso:
- alleviare tormento.
- diminuzione aggravamento.
- Marcia indietro o arrestare il danno articolare.
- Migliorare il livello di benessere e la capacità funzionale del paziente.
Un trattamento efficace richiede un buon rapporto tra il paziente e il paziente. Un'associazione di fiducia aiuta a garantire che i programmi di attività e di gestione del dolore fisico sono forniti come necessario e che i farmaci siano adeguatamente prescritti.
E 'anche di vitale importanza per il supporto per coloro che devono prendere decisioni circa l'intervento chirurgico.
approcci terapeutici attuali includono:
- Stile di vita.
- farmaci.
- Chirurgia.
- monitoraggio e assistenza continua.
Stile di vita
Alcune attività possono contribuire a migliorare la capacità di una persona di funzionare in modo indipendente e mantenere un atteggiamento positivo.
Riposo e di esercizio:
Il paziente con artrite reumatoide ha bisogno del giusto equilibrio tra riposo e di esercizio: prevalenza di riposo quando la malattia è attiva, l'incidenza della formazione quando non lo è. Resto aiuta a ridurre l'infiammazione articolare attiva e il dolore, oltre ad essere un antidoto per la stanchezza.
La durata di riposo varia a seconda del soggetto; in generale, frequenti pause sono ancora più efficaci di lunghi periodi di riposo a letto.
L'esercizio fisico è fondamentale anche per mantenere i muscoli sani e robusti, salvaguardare la mobilità articolare e mantenere la flessibilità.
Questo può aiutare a dormire meglio, ridurre il dolore, mantenere un atteggiamento positivo, e il peso corporeo entro limiti.
I programmi di esercizio dovrebbero tenere conto delle singole capacità fisiche, limiti, e bisogni che cambiano nel tempo.
Cura comune:
In alcuni soggetti, l'uso temporaneo di stecche intorno alle articolazioni dolorose riduce il dolore e gonfiore grazie al supporto e l'azione resto esercitata dai rinforzi.
Essi sono utilizzati principalmente sui polsi e le mani, ma anche caviglie e piedi. La scelta di una stecca e la verifica della sua adeguatezza può essere fatta da un medico, un fisioterapista, o un lavoro terapista.
Lo stress sulle articolazioni può essere ridotto anche tramite dispositivi di auto-aiuto (come estrattori cerniera, calzascarpe con manici lunghi), aiuta per alzarsi e sedersi dalle sedie, toilette e letto, e cambia al modo in cui il soggetto svolge la sua quotidiana.
riduzione dello stress:
Il soggetto che soffre di artrite reumatoide deve affrontare emotivo così come le difficoltà fisiche.
Sentimenti di paura, rabbia, e frustrazione, percepito a seguito di malattia, combinata con qualsiasi stimolo doloroso o limitazione fisica, può aumentare il livello di stress. Anche se non ci sono informazioni attendibili sul fatto che lo stress gioca un ruolo nel causare la malattia, può rendere più difficile l'accettazione.
Lo stress può anche influenzare quanto dolore le sente paziente. Ci sono varie tecniche efficaci per la gestione dello stress.
periodi di riposo regolari possono aiutare, così come il rilassamento, distrazione, o esercizi di visualizzazione. programmi di allenamento, la partecipazione a gruppi di sostegno, ed eccellente comunicazione con il team di assistenza sanitaria sono altri modi per ridurre lo stress.
Dieta:
Tranne che per diversi tipi specifici di olio, non ci sono dati affidabili su se alimenti o sostanze nutritive aiuto o danneggiare una persona con l'artrite reumatoide, ma una dieta equilibrata a livello globale con un importo adeguato ma non eccessivo di calorie, proteine e calcio è importante.
Alcuni pazienti devono prestare attenzione ad alcol a causa di una terapia farmacologica. I soggetti che assumono metotrexato possono avere di astenersi del tutto dal liquore perché tra i più gravi effetti collaterali di un uso prolungato del farmaco; c'è tossicità epatica.
Uno studio di circa 1,700,000 i pazienti hanno mostrato un possibile legame tra la dieta mediterranea e una diminuzione del pericolo di creare l'artrite reumatoide.
Da un punto di vista più generale, un approccio dietetico corretto permette di ridurre il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari croniche, tra cui l'obesità, spesso rilevabile nei pazienti che hanno l'artrite reumatoide.
Clima:
In alcuni casi, artrite tende a peggiorare quando il tempo cambia bruscamente, ma non c'è certezza sulla possibile intervenire per prevenire o ridurre gli effetti della malattia causata dal tempo specifiche.
Trasferirsi in un posto con un ambiente alternativo in genere non fa alcuna differenza nel lungo termine sul decorso della malattia.
farmaci
La maggior parte dei pazienti assumono farmaci. alcuni farmaci (analgesici) sono utilizzati solo per alleviare il dolore; altri, come corticosteroidi e FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), per ridurre l'infiammazione.
Ancora, altri spesso indicati con l'acronimo DMARD (dall'inglese modificanti la malattia farmaci antireumatici, o farmaci antireumatici che modificano il corso della malattia), sono utilizzati per cercare di rallentare la progressione della malattia.
Tra i DMARD, ci sono idrossiclorochina, leflunomide, metotressato, e sulfasalazina. altri DMARD, anche chiamato modificatori della risposta biologica, sono indicati nei soggetti con il maggior numero di forme gravi.
Essi sono geneticamente farmaci che aiutano a ridurre l'infiammazione e danni strutturali alle articolazioni interrompendo la cascata di eventi alla base del processo infiammatorio.
Attualmente, vari modificatori della risposta biologica sono approvati per il trattamento dell'artrite reumatoide, tra cui abatacept, adalimumab, anakinra, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab, rituximab, e tocilizumab.
Finalmente, abbiamo recentemente introdotto in Italia Barcitinib, una molecola in grado di contrastare proteine pro-infiammatorie a livello cellulare; formulato in compresse e una volta al giorno, il farmaco è oggi un'alternativa ai farmaci biologici per quei pazienti che per qualche motivo non sono adatti per la loro amministrazione.
Per molti anni gli specialisti utilizzati per avviare la terapia con aspirina o altri analgesici per l'artrite reumatoide, in attesa che la malattia a peggiorare prima di dare farmaci più potenti.
Negli ultimi decenni, questo approccio terapeutico è cambiato, perché la ricerca ha dimostrato che il trattamento precoce con farmaci più potenti e l'uso di combinazioni di un farmaco non può che essere sempre più convincente nel ridurre o contrastare il danno articolare.
Un paziente con sintomi di artrite reumatoide persistente dovrebbero consultare un medico che ha esperienza di infezione e il suo trattamento per diminuire il pericolo di danni.
Molti farmaci che aiutano a ridurre la malattia nel lavoro di artrite reumatoide riducendo l'infiammazione che può causare dolore e danno articolare. però, in alcune circostanze, infiammazione è uno dei meccanismi utilizzati dal corpo per rimanere in buona salute; è, per esempio, necessaria per combattere le infezioni e, forse, per fermare la crescita di un tumore.
È difficile stimare il rischio derivante dal trattamento a causa infezioni e tumori possono insorgere in soggetti con artrite reumatoide non in trattamento, e forse anche più frequentemente rispetto ai soggetti sani. L'attenzione e la vigilanza sono, nondimeno giustificata.
Chirurgia
I vari approcci chirurgici sono disponibili per i pazienti con grave danno alle articolazioni.
Lo scopo principale di queste procedure è la riduzione del dolore, il miglioramento funzionale delle articolazioni colpite, e la capacità di svolgere le attività quotidiane.
La chirurgia non è indicato in tutti i casi, e la decisione di utilizzare dovrebbe essere effettuato solo dopo un'attenta valutazione medico-paziente.
Dovranno discutere insieme le condizioni generali di salute del paziente, quelli del giunto o tendine che subirà l'operazione, le ragioni, ed i benefici-rischi della procedura chirurgica. Il costo può anche influenzare la valutazione.
monitoraggio e assistenza continua
Regolare l'attenzione medica è quello di importazione per monitorare il decorso della malattia, determinare l'efficacia e possibili effetti negativi dei farmaci, e modificare le terapie in base alle esigenze.
Monitoraggio in genere richiede visite mediche regolari. Potrebbe altresì incorporare sangue e delle urine, altri test di laboratorio, e raggi X.
La persona con l'artrite reumatoide può decidere di indirizzo prevenzione dell'osteoporosi con il medico come parte della loro assistenza a lungo termine.
L'osteoporosi è una condizione in cui le ossa spostati verso diventare deboli e fragili.
Reumatoide infiammazione delle articolazioni espande il pericolo di osteoporosi creare in entrambi gli uomini e le donne, specialmente quando sono in trattamento con corticosteroidi. Questi pazienti dovranno valutare con il proprio medico i possibili benefici degli integratori di calcio e vitamina D o altri trattamenti per l'osteoporosi.
trattamenti opzionali e reciproci
piani di controllo del peso individuale, miglioramenti di nutrienti, e altre metodologie elettive per il trattamento di artrite reumatoide sono stati suggeriti.
La ricerca scientifica ha dimostrato che alcune di queste, come gli integratori di olio di pesce, può aiutare a ridurre l'infiammazione articolare. La maggior parte delle volte, però, entrambi non sono stati effettuati studi scientifici controllati, o nessun beneficio particolari sono stati identificati per queste terapie.
Come con qualsiasi altro trattamento, il paziente deve discutere i vantaggi ei limiti del medico prima di iniziare un tipo alternativo o nuova terapia.
Se il medico ritiene che l'approccio valido e non pericolosi, la scelta può essere parte del piano di trattamento del paziente. però, è essenziale non alle cure mediche tradizionali abbandono.
